Приложение 1
к постановлению администрации городского округа города Калуги от_________________№______________

В управление социальной защиты города Калуги
                                    			г.Калуга, ул.Московская, 188

                                    			от Почетного гражданина города Калуги
                                    			_________________________________________
                                   
    	________________________________________,
                                    
   	адрес: ___________________________________
                                    
    	_________________________________________
                                    
    	телефон:_________________________________
                                    
    	документ, удостоверяющий личность:________
                                   
 						   	 ________________________________________
                                                 	 (серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
                                    
    	  _______________________________________
                                    
    	 ________________________________________

Заявление

    Прошу предоставить мне ежемесячную материальную помощь в соответствии с   постановлением Городской Думы города Калуги от 20.04.2005 № 59 «О системе поощрений в городском округе города Калуги Калужской области».
    Ежемесячную     материальную    помощь    прошу   перечислять на счет

№ __________________________________________________________________________

в кредитной организации_______________________________________________________.

Дата "_______"______________________ 20____г.

Подпись заявителя _________________________/ _________________________

Регистрационный номер заявления	Принял	
	Дата приема заявления	Подпись специалиста