Приложение 2
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги по согласованию переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в муниципальном образовании «Город Калуга»

Заместителю Городского Головы -
начальнику управления архитектуры,                                   градостроительства и земельный отношений
города Калуги 
___________________________________________

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, 
принадлежащего заявителю(ям) на праве собственности 
Поля, затененные серым цветом, не заполняются	
I. Реквизиты заявителя (заявителей)
Фамилия, имя, отчество заявителя		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя	серия		номер		
	кем выдан		
	когда выдан		
Место жительства		Номер телефона		
		
Фамилия, имя, отчество заявителя		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя	серия		номер		
	кем выдан		
	когда выдан		
Место жительства		Номер телефона		
		
Фамилия, имя, отчество заявителя		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя	серия		номер		
	кем выдан		
	когда выдан		
Место жительства		Номер телефона		

Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)	
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя		
Реквизиты доверенности	от		№		
II.	Место нахождения помещения в многоквартирном доме:
субъект Российской Федерации	Калужская область	
муниципальное образование	Муниципальное образование «Город Калуга»	
улица		квартира (комната, помещение)		
корпус		подъезд		
строение		этаж		
                                                                                                                                             
Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство			перепланировку			переустройство и перепланировку		
помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании права собственности, согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с «		»		202		г.	
по   «		»		202		г.	
Режим производства ремонтно-строительных работ с 10 до 18 часов.	
Обязуюсь:
-	осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
-	обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-	осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое  помещение в многоквартирном доме (подлинник или нотариально заверенная копия), если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия	

				
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на _______ листах.

По собственной инициативе:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме, если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия	

				
2) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на  _____ листах;
3) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;
4) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.) на ________ листах.

Подписи лиц, подавших заявление :
«		»		202		г.				
			        (дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

«		»		202		г.				
			        (дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	
                                                                                                                                                                «		»		202		г.				
			        (дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме		                      	«    »                                            202	 г.	

Входящий номер регистрации заявления  
Выдана расписка в получении
документов                                                                 	          	«    »                                             202 г.	

Расписку получил	                                               		«    »                                             202 г.	
____________________(подпись заявителя)

                              Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги по согласованию переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в муниципальном образовании «Город Калуга»

Заместителю Городского Головы -
начальнику управления архитектуры,  градостроительства и земельный отношений
 города Калуги 
_______________________________________

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, 
занимаемого заявителем по договору найма
Поля, затененные серым цветом, не заполняются	

I. Реквизиты заявителя (заявителей)
Фамилия, имя, отчество заявителя		
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя	серия		номер		
	кем выдан		
	когда выдан		
Место жительства		Номер телефона		

Заполняется в случае, если заявление подается представителем заявителя (по доверенности)	
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя		
Реквизиты доверенности	от		№		

II.	Место нахождения помещения в многоквартирном доме:
субъект Российской Федерации	Калужская область	
муниципальное образование	Муниципальное образование «Город Калуга»	
улица		квартира (комната)		
корпус		подъезд		
строение		этаж		

III. Собственник(и) помещения в многоквартирном доме (нужное выбрать и отметить):
МО «Город Калуга»			Калужская область			Российская Федерация		

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство			перепланировку			переустройство и перепланировку		

помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании договора найма, согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с «		»		 202		г.	
по                 «		»		                 202		г.	

Режим производства ремонтно-строительных работ с 10 до 18 часов.	
	
Обязуюсь:
-	осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
-	обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-	осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ. 

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения в многоквартирном доме по договору

найма от                               « 		»				г.       №		:	
									
№
п/п	Фамилия, имя, отчество нанимателя	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц	

					

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (подлинник или нотариально заверенная копия), если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое  помещение в многоквартирном доме не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия	

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на _______ листах.

По собственной инициативе:
1) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на  _____ листах;
2) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;
3) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.): на ________ листах.

Подписи лиц, подавших заявление:
«		»		202		г.				
			(дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме		                      	«    »                                            202	 г.	
Входящий номер регистрации заявления  
Выдана расписка в получении
документов                                                                 	          	«    »                                             202 г.	
Расписку получил	                                               		«    »                                             202 г.	
____________________(подпись заявителя)

                              Приложение 4
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги по согласованию переустройства и (или) перепланировки жилого помещения в муниципальном образовании «Город Калуга»

Заместителю Городского Головы -
начальнику управления архитектуры,  градостроительства и земельный отношений
 города Калуги 
_______________________________________

Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме, 
занимаемого юридическим лицом  

Поля, затененные серым цветом, не заполняются	

I. Реквизиты юридического лица
Наименования юридического лица		
Организационно-правовая  форма		
	ИНН		
Адрес места нахождения		Номер телефона		
	
Фамилия, имя, отчество представителя уполномоченного представлять интересы юридического лица		
Реквизиты доверенности	от		№		

II.	Место нахождения помещения в многоквартирном доме:
субъект Российской Федерации	Калужская область	
муниципальное образование	Муниципальное образование «Город Калуга»	
улица		квартира (комната)		
корпус		подъезд		
строение		этаж		

III. Собственник(и) помещения в многоквартирном доме (нужное выбрать и отметить):
МО «Город Калуга»			Калужская область			Российская Федерация		

Прошу разрешить (нужное выбрать и отметить)

переустройство			перепланировку			переустройство и перепланировку		
помещения в многоквартирном доме , занимаемого на основании права собственности, согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ с «		»		202		г.	
по   «		»		202		г.	
Режим производства ремонтно-строительных работ с 10 до 18 часов.	
Обязуюсь:
-	осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
-	обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
-	осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое  помещение в многоквартирном доме (подлинник или нотариально заверенная копия), если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое  помещение  в многоквартирном доме не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия	

				
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме на _______ листах.

По собственной инициативе:
1) правоустанавливающие документы на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме, если право на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости на _____ листах:

Вид документа	Реквизиты документа	Подлинник	Нотариально заверенная копия	

				
2) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на  _____ листах;
3) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;
4) иные документы (доверенности, выписки из уставов и др.) на ________ листах.

Подписи лиц, подавших заявление :
«		»		202		г.				
			        (дата)				(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)	

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме		                      	«    »                                            202	 г.	

Входящий номер регистрации заявления  

Выдана расписка в получении
документов                                                                 	          	«    »                                             202 г.	

Расписку получил	                                               		«    »                                             202 г.	
____________________(подпись заявителя)